MODELO BÁSICO DE FICHA PARA ENVIO

Remetente: ----nome_Organiz/Entidade/Empr/pessoa_que_envia ----
Endereço: --------------- endereço completo --------
Fone(s): ( ) ----- -----; ( ) ----- -----; ( ) ----- -----
Ramo de atividade do Remetente: -------------------------------------------------
Nome Responsável p/envio: ------nome_responsável_pelo_envio---------
End do responsável: --------------- endereço completo --------
Cargo/função/vínculo: --------------- cargo ou runção do responsável --------
Celular: ---------nº DDD e telefone(s) cel atual(is)
Residência: --------------- endereço completo do responsável --------

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Solicito a inclusão da presente remessa de ____ (--------------)exemplar(es) da Bandeira Nacional) para incineração em cerimonia peculiar a ser realizada em Macatuba, SP, Praça Pública, no dia 19 de Novembro, às 12h00m, autorizando a divulgação pelos meios necessários, inclusive quanto ao estado do exemplar enviado, dados da remessa e outros detalhes relacionados com ela. Declaro, outrossim, conhecer todo o regramento do citado evento e do envio, autorizando a Patriotismo, ou sua diretoria executiva, a utilizar o referido material da forma que melhor convier ao cerimonial.

Em ____ de ________________ de 200__


___________________________________
NOME-do-correspondente

Patriotismo - Patriotismo - 7/27/2007

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